HOJA DE INSCRIPCION

IIª MARCHA MEMORIAL DOMINGO PELEGRIN MTB

HOJA DE INSCRIPCION

NOMBRE:_______________________APELLIDOS____________________________________________________

DNI:_______________FECHA NACIMIENTO_________________

DIRECCION_______________________LOCALIDAD_________________________C.P._________

PROVINCIA:_______________________FEDERADO SI/NO______

Nº LICENCIA_______________

CATEGORIA LICENCIA:____________________________CLUB:_____________________________________

TELEFONO:______________________

EMAIL:______________________________________________________



Precio inscripción: 20 euros federados y 25 no federados
Rellenar la hoja de inscripción junto con fotocopia del DNI y el justificante del ingreso al FAX: 968960659 o entregar en natural fitness C/ Pliego s/n (frente pabellón deportes)
Se establece un límite de 300 inscripciones, sólo estas tendrán derecho a las bolsas
conmemorativas.